Pharmacovigilance | Date de Déclaration :

NOTIFICATEUR :

PATIENT :

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TABAC / ALCOOL / ALLERGIES / ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :

14. Tabac
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16. Alcool
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18. Allergies

MÉDICAMENTS CONCERNÉS :

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29. Est-ce que le Patient a déjà été traité avec le médicament en cause ?