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Pharmacovigilance | Date de Déclaration :

NOTIFICATEUR :

PATIENT :

TABAC / ALCOOL / ALLERGIES / ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :

14. Tabac
16. Alcool
18. Allergies

MÉDICAMENTS CONCERNÉS :

29. Est-ce que le Patient a déjà été traité avec le médicament en cause ?
30. Décision Thérapeutique (Cocher la ou les case(s) correspondante(s))
32. EST-CE QUE L'EFFET INDÉSIRABLE S'EST AMÉLIORÉ APRÈS ARRÊT/DIMINUTION DE POSOLOGIE DU MÉDICAMENT ?
33. EN CAS D'ARRÊT DU MÉDICAMENT, A-T-IL ÉTÉ RÉINTRODUIT ?
34. SI OUI, EST-CE QUE L'EFFET INDÉSIRABLE EST RÉAPPARU ?
35. AUTRES MÉDICAMENTS SUSPECTS
57. Médicaments associés
72. Traitement de l'effet indésirable

ÉVENEMENT(S) INDÉSIRABLE(S) :

ÉVENEMENT INDÉSIRABLE 1 :

93. Critère de gravité
95. Relation médicament / effet indésirable
96. Evolution

ÉVENEMENT INDÉSIRABLE 2 :

102. Critère de gravité
104. Relation médicament / effet indésirable
105. Evolution
107. TESTS BIOLOGIQUES
124. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Avis de confidentialité :

« Nous vous informons que toutes vos informations personnelles fournies seront communiquées aux seuls destinataires concernés. Vos données seront traitées de manière confidentielles et conformément au règlement général de l’Instance Nationales de Protection des Données à
Caractère Personnel. Vous garderez également un droit de regard sur vos informations. Vous pourriez  ainsi les rectifier, demander leur modification ou suppression à tout moment et exercer votre droit à la limitation du traitement. »

Merci ! Votre déclaration nous a bien été soumise.

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